精神分析诊断：理解人格结构（万千心理）

《精神分析治疗》、《精神分析案例解析》、《精神分析诊断》这三本南希·麦克威廉斯博士的经典著作，是本领域公认的、每一个心理咨询与治疗学习和执业者必备的参考书。

《精神分析诊断：理解人格结构》汇聚了各家现代精神分析理论的观点，也汲取了神经科学的较新进展以及实验研究和荟萃分析的研究结果。主要分为两部分，第1部分为人格诊断概述。主要介绍精神动力学人格诊断的特征、精神动力学框架内各学派对人格诊断的观点、人格的形成、防御与人格的关系等。第二部分为人格诊断各论。依次介绍了反社会、自恋、分裂、偏执、躁郁、自虐、强迫、癔症样、解离人格。对每种人格都从这一人格特征的驱力、情感、气质、防御形式、人际关系、自体状况、移情反移情、鉴别诊断和治疗等维度进行分析。

南希·麦克威廉斯（NancyMcWilliams），哲学博士，现在新泽西州立大学罗格斯应用与专业心理学研究生院教授精神分析理论与治疗。同时，在新泽西州弗莱明顿私人执业。曾任第39届美国心理学协会（APA）精神分析分会主席。她的三部著作《精神分析案例解析》、《精神分析治疗》和《精神分析诊断》，已被翻译为15种语言，并获得Gradiva奖和Goethe奖等多项图书奖，不仅在美国成为最畅销的精神分析教材，同时在加拿大、墨西哥、俄罗斯、瑞典、希腊、土耳其、澳大利亚与新西兰等多国畅销。《精神分析案例解析》中文简体版第1版于2004年出版后，获得了广大国内心理治疗学者的推崇，畅销十年，已成为精神分析学习的必备书。

此书会成为该领域中最重要、使用最广泛的书籍。——乔治·阿特伍德

介绍

关于术语（名称）

关于语言风格

第一部分基本理论

内容简介

第一章诊断的意义

精神动力学诊断vs精神病疾病诊断

治疗计划

关于预后

保护来访者

共情的沟通

防止脱落

附加效益

诊断应用的局限

进一步阅读的建议

第二章精神分析性格诊断

经典弗洛伊德驱力理论及其演变

自我心理学

客体关系理论

自体心理学

当代人际关系理论学派

精神分析对人格评估的其他贡献

小结

进一步阅读的建议

第三章人格形成的性心理发育阶段观点

历史背景：人格异常的诊断

神经症性－边缘型－精神病的连续谱系

小结

进一步阅读建议

第四章心理发育阶段对人格形成的影响

神经症性来访者的心理治疗

对精神病性患者的治疗

对边缘患者的治疗

性格的成熟度和类型的相互作用

小结

进一步阅读的建议

第五章初级防御过程

极端退缩

否认

全能控制

极端理想化和贬低

投射、内摄和投射性认同

自我的分裂

躯体化

付诸行动（行动化）

性欲化（本能化）

极端解离

小结

进一步阅读的建议

第六章次级防御过程

压抑

退行

情感隔离

理智化

合理化

道德化

间隔化

抵消

攻击自身

置换

反向形成

反转

认同

升华

幽默

总评

小结

进一步阅读的建议

第二部分性格组织的类型

引言

章节组织的思路

性格病理和情境因素

人格改变的限制

第七章精神变态（反社会性）人格

精神变态人格的驱力、情感和气质

精神变态患者的防御和适应过程

精神变态个体的关系模式

精神变态的自体

治疗中的移情和反移情

对精神变态人格诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第八章自恋型人格

自恋者的驱力、情感和气质

自恋者的防御和适应过程

自恋者的关系模式

自恋性自体

自恋型来访者的移情和反移情

自恋诊断的治疗应用

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第九章分裂样人格

分裂者的驱力、情感和气质

分裂者的防御和适应过程

分裂者的关系模式

分裂样自体

分裂者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第十章偏执型人格

偏执者的驱力、情感和气质

偏执者的防御和适应机制

偏执者的关系模式

偏执型自体

偏执者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第十一章抑郁和躁狂型人格

抑郁型人格

抑郁者的驱力、情感及气质

抑郁者的防御和适应机制

抑郁者的关系模式

抑郁者的自体

抑郁者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

轻躁狂（躁郁型）人格

躁狂者的驱力，情感和气质

躁狂者的防御机制

躁狂者的关系模式

躁狂者的自体

躁狂者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第十二章自虐型（自我挫败型）人格

自虐的驱力、情感和气质

自虐的防御和适应过程

自虐者的关系模式

自虐型自体

自虐者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第十三章强迫型人格

强迫者的驱力、情感和气质

强迫者的防御机制和适应过程

强迫者的关系模式

强迫型自体

强迫者的移情和反移情

诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第十四章癔症型（表演型）人格

癔症人格者的驱力、情感和气质

癔症人格者的防御和适应过程

癔症心理的关系模式

癔症性自体

治疗中的移情和反移情

对癔症型人格诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

第十五章解离性心理

解离心理的驱力、情感和气质

解离病症的防御和适应过程

解离病症的关系模式

解离性自我

治疗中的移情和反移情

对解离性病症诊断的治疗意义

鉴别诊断

小结

进一步阅读的建议

参考文献

介绍

本书的主要内容是我沿袭各家精神分析人格理论的精髓，循序渐进地加以阐述，并渗入许多我的个人理解、解释与推展。对于我来说，性格类型的描述应理所当然地遵循精神分析的理论和含义这样的二维方向，但这样的二维方向可能难免会使有些治疗师觉得有造作之嫌。他们可能从自己的理论学派观点出发，对人格具有不同的理解。在我看来：这些理解对于初涉精神分析治疗这一具有深厚积淀领域的学习者来说，是大有裨益的。

本书侧重于实际操作，而对精神分析理论、概念或哲理方面相对涉及较少。我更希望本书能成为受训者的参考读物，而非试图确立人格诊断的“金科玉律”。书中各章都会反复强调精神动力学案例分析思路和对治疗技术的精益求精。除了一些定义明确的基本治疗态度（包括好奇、尊重、同情、热情、正直及坦诚和谦逊）（McWilliams，2004），我无法在缺乏具体个案的具体情况下，就事论事地教授某种“技术”。

有人认为：精神分析无法应用于重度抑郁、严重创伤、少数民族、成瘾者等群体。那么，本书中所描述的、用以探索来访者的二维方向思路，若能成功地引导读者去理解精神分析疗法的丰富内涵和独特形式，必将有助于扭转这类误解。

关于术语 （名称）

传统精神分析的许多观点常常遭人误解，可能与这一理论所用的特定术语（名称）有关。这些术语创立之初，具有一定的本意，但术语在特定情境下常常具有标签作用，并随之会产生一定的负面影响。词语的内涵本用于直接描述事物，但在实际情形中，词语的外延往往雀占鸠巢，逐渐取代内涵，并形成刻板印象。当这些词语被人们（尤其是外行人）不恰当地运用时，那么某些词语就会引发联想，甚至充满恶意。

举例来说，“反社会型人格障碍（antisocial personality disorder）”在1835年曾被称为“悖德性疯癫（moral insanity）”，后又改为“精神变态（psychopathy）”，“社会病态（sociopathy）”。人们每一次改变都旨在为某一现象贴上客观的标签，但这一现象是如此恼人，以至于公众主观地倾向于把这一现象归因于个体的道德水准低下。类似的情况还有“性别倒错（inversion）”这个词从“性偏差（deviation）”、“同性性欲（homosexuality）”而来。但厌恶同性情谊的人会习惯用“同性恋（gay）”、“酷儿（queer）”来贬低地指代这一群体。类似的还有“智力迟钝”（retarded）“发育迟滞”（developmentally challenged）。这样，对现象的厌恶情绪使人们对诊断名称自然衍生出侮辱性的词语外延。非心理学术语同样如此，例如大家对“政治正确”（political correctness）的争议。结果常常如此：心理学派的历史愈是悠久，其用词就愈是会被理解为负面、偏执和怪异。加之精神分析的术语常被随心所欲地、刻意歪曲地或者偏激地使用。这种现状已成为精神分析学派在精神卫生行业内外健康发展的痼疾。

另一方面，造成精神分析学派的声名毁誉参半之现状也恰恰来自其自身的影响力。随着精神分析理论日益被广大受众所接受，某些专业术语也逐渐趋向通俗化和片面性。例如，“受虐masochistic”一词，对于初学者来说可能晦涩难懂，不禁令人联想起偏爱痛苦和煎熬的怪人。这种反应理所当然，但却一直未受到应有的重视；传统精神分析的受虐概念，是基于人性的阐释和领悟，是对个体宁愿反复将自身置于痛苦的境地，甘愿牺牲的动机的深度体察。这一术语有利于治疗师导出针对性的分析性治疗。精神分析的其他术语也是命蹇时乖，它们常常成为非分析治疗师和文学作品调侃的笑料，经他们一知半解的发挥后，被传播得面目全非。

概念随着应有的日益普及，其含义也会逐渐折损。如：随着“创伤（trauma）”一词的流行，其客观灾难性色彩已逐渐暗淡，更多用于形容“悲切”或“伤感”的内心体验。“抑郁（depression）”也变得与多愁善感不分仲伯（Horowitz & Wakefield，2007）。“惊恐障碍（panic disorder）”听起来像是焦躁不安（anxiety neurosis）和极度焦虑（anxiety attack）的混合物。其跨度可从个体参加商务午餐时的局促不安到亲临火灾现场的恐惧感。

鉴于此，我对如何选择术语表达本书内容而感到左右为难。从个人角度来讲，我希望我的选择能符合公众目前对术语的偏好，兼顾患者对特定诊断的排斥。因此，在讨论特定现象的概念时，除非原先的术语辞不达意，我才会从标准DSM诊断系统中援引专业术语。从另一角度来讲，一些学术界人士似乎更热衷于不断翻新诊断名称，而对其含义却知之甚少。他们会用“自我挫败（self-defeating）”取代“受虐倾向（masodistic）”，用“表演性（histrionic）”代替“癔症性（hysterical）”人格，以此来规避带有精神分析含义的术语。但这种术语的改变也扼杀了治疗师的分析式思维，以及对人格形成的潜意识机制的认识。

这种语言风格上的左右兼顾使本书内容总体上以传统精神分析术语为主，为降低专业术语的晦涩，我也会穿插一些近期、等同含义的术语。这种语言风格的目的是促进读者的内省，帮助他们理解特定术语的内在机制。我将尽量使用大家熟知的精神分析语言，力求通俗易懂；缺乏精神分析背景的读者可能会对本书内容望文生义或主观臆断。我希望这种批判的眼光能产生积极的效果，假以时日，相信精神分析理论将会证明其自身的实用价值。

关于语言风格

即便对精神分析理论笃信不疑，各派别间关于人格特质类型及涵义的论述仍然是众说纷纭。很多分析性思维的核心概念既未经过系统研究和证实，本质上也难以操作和掌握。更难想象对之进行实证检验（Fisher & Greenberg，1985）。很多精神分析派的学者更多醉心于释义性推理，而非科学验证精神，部分原因是目前所定义的科学研究方法排斥了实验者的主观推断。

本书在陈述观点时，力图言简意赅，而非面面俱到。也许，深谙此道的学者会尽量避免这种言辞的偏颇，但考虑到本书主要面向学习精神分析诊断和治疗的受训者，因此，我希望能尽量减少他们学习精神分析术语时，面临语焉不详时的尴尬。在此版书中，考虑到近期本质论和绝对论领域的进展，我努力使书中观念尽量兼容并蓄。在现实的分析性心理治疗中，我们很快就能意识到：不管我们的诊断假设多么地优美，当与人性的奥秘相比时，我们的知识仍然显得如此苍白无力，我们与来访者的治疗关系仍然是前途未卜。因此，我希望并鼓励读者们摆脱本书的桎梏。

基于我多年的从师经历，萌生了提笔撰写《精神分析诊断》的初衷。我认为：学习和掌握对精神现象具推论性、多维度的社会、心理和生物学诊断，对于初涉心理治疗园地的治疗师至关重要。这也是催生目前占主导地位的诊断体系的理由—精神疾病诊断与统计手册（DSM-Ⅲ，美国精神病学会1980年第三版）。我希望这一诊断体系能持续具有活力，即保持对临床经验和实际观察的敏感性，从而能整体地了解患者而非视患者为症状集合体。同时我也看到，即便是精神动力学科班出身的学生，也很难精确把握传统精神分析理论那些多变、晦涩的术语和隐喻。本书试图将这些纷繁复杂且具有争议的观点加以整理，以飨读者。

20世纪90年代早期，我曾对本书抱有憧憬，希望它能影响精神卫生政策的制订，希望书中的观点对心理治疗的影响不受文化的羁绊（当时这两方面的前景令人堪忧）。但事与愿违：彼时局势转变来势汹涌，不知什么原因，精神动力学乃至人本主义都受到全面的排挤（Cain，2010）。这使得精神动力学治疗的质量不断下滑，一些具有明显病理指征的患者无所适从，患者在精神卫生体系中获得足量、足程治疗的机会急剧减少。认知行为治疗也难逃劫数，这一学派的治疗师们开始和分析治疗师们一样，日益不满现行政策的限制。我那CBT学派的同事Milton Spett近期为此抱怨道：治疗面对的应该是患者，而不应该是疾病项目名称（通信内容，2010.5.28）。

学术氛围与经济利益的影响是局势变化的主要原因（见Mayes & Horwitz，2005，在精神病学领域，关于疾病的理论正经历着学术变迁“从宽泛、以病因学为考量的正常到异常的连续变化，逐渐演变为以症状特征为轴心的疾病分类”［p.249］）。在美国，利益集团—尤其是保险公司和制药企业—受利益驱使，迫使心理治疗受到全面限制并被重新定义。出于成本控制目的，致使许多因人格问题而接受长程治疗的患者被迫中止治疗。这种中止治疗并非由于治疗缺陷，而是因为保险公司出台的医疗保健产品所提供的“全方位的”精神卫生服务，并不包含对DSM轴Ⅱ诊断部分的承保。

同时，制药公司斥巨资将各种心理问题打造成具体的医学疾病，从而促销各种对症的药品。这样，个体内心深深地挣扎变得无足轻重，心理治疗成为只是就事论事地对影响学习或工作的行为进行干预。本书第一版强调的以人为本的治疗思想（与以症状为本的治疗思想相反），至今仍对积极推动治疗的人文关怀产生着深远的影响（详见McWilliams，2005a）。

如今，治疗师所面临的环境较1994年更为严峻。需要接受规范、长程治疗的患者越来越多（随着社会、政治、经济和技术的不断变革，个体经历的精神刺激日益增加）。而在现行体制下，治疗师被规定为每两周、甚至间隔更长时间约见患者，并要求接诊过多数量的案例，每天忙于完成繁琐的保险文件的日常书写，要把复杂的心理治疗过程牵强地描述为“靶症状”的改变。这样，治疗师们很难从这些繁文缛节中脱身，把时间真正用于真诚地关怀患者。迫于上述压力，临床治疗师做诊断时，时常感到进退维谷；一方面，诊断必须符合参保付费标准，另一方面，诊断术语又应该尽量避免歧视用语。这样做出的诊断让人啼笑皆非。

尽管客观现状不尽如人意，但对心理治疗师来说，更需要在此种状况下对患者的整体心理状态进行探索和了解。若想在短期内获得疗效，就必须迅速建立对个体评估的平台：患者是否接纳治疗师的共情？是否蓄意贬低治疗师？是否感到被曲解？因此，相对于1994年，当下可能更需要重申人格诊断的重要性，人格诊断对于了解患者的主观体验，兼具推理性、境遇性、多维性和理解力。我在编撰《精神分析诊断手册》（PDM，Psychodynamic Diagnostic Manual，2006）时曾强调过此观点，但诊断手册中描述人格结构的篇幅较小，我在本书中的阐述更为详尽。

如今，学院派与临床治疗师之间的分歧愈演愈烈，这间接导致了传统精神分析治疗的地位普遍下降。这两个群体之间向来存有宿怨。也许是由于学派领头人对理论偏好的个人好恶，但更可能是学院派人士追逐科研经费，或热衷于发表论文，或谋求一职半称。即便有些教授从事一些临床实践，也与整个学术风气格格不入。因此，鲜有学者能体会到接诊大量疑难、重症患者的辛劳。心理学专业教学的增多也使部分治疗师逐渐脱离临床，有抱负的初学治疗师也更少有机会与醉心研究的导师进行面对面的交流。

而精神分析临床治疗师对人格结构和精神病理学的理解，多来源于临床经验和自然观察。这种理解角度的差异，也造成他们与实验研究为主的学院派的隔阂不断加深。而且，这种临床经验和自然观察，也常常在高校教学中被嗤以陈词滥调或主观偏见。其实，数十年来对精神分析概念的研究一直未曾间断过，而目前研究者的态度过于理想化，只青睐于实证研究（Fisher 与Greenberg在其1985年和1996年出版的著作中，曾对1500余篇实证研究论文进行回顾分析），因为精神分析治疗的随机对照开放性实验十分昂贵。加之，精神分析盛行时期，也助长了分析师们的倨傲，他们坚信治疗关系中的咨访互动因素是如此独特，根本无法被研究，这些观点至今仍为非临床同行所诟病。

时至今日，已有大量经过反复推敲的临床实践可证实分析治疗的有效性（Leichsenring & Rabung，2008；Shedler，2010），一些治疗师也凭此对实证研究不屑一顾，以此获取自欺的自尊。临床心理学向实证科学的趋近，保险公司的成本控制，制药企业的利益驱使，以及分析师对实证研究的蔑视，诸多因素共同作用，使得精神分析和分析治疗每况愈下。

除此之外，我决意修订此书还有如下缘由：首版时神经科学已开始揭示认知与情感活动的遗传学、生理学和生物化学基础；通过对婴儿（尤其是依恋关系）的研究，精神分析学家 John Bowlby的理论为我们了解人格发展开拓了新的疆界；精神分析理论中关系取向学派的兴起，显著促进了精神分析理论的变迁。随着认知行为治疗的日趋成熟，其治疗理论的日臻完善，这一学派也发展出一系列人格理论，其要点与经典精神分析人格理论极为相似。1994年以来，我也对沙利文、后克莱因学派和拉康学派的理论更为熟悉；教授《精神分析诊断》的老师及学生、读者同行们的批评和建议也使我获益匪浅。自构思此书至今已有二十余年，我也积累了更加丰富的临床经验。

对于此书首版在北美地区的广受欢迎我并非十分意外。执笔之初，我便意识到许多人都会赞同：书中的观点对于培养治疗师不可或缺。但它在全球的热销程度却出乎我的意料。罗马尼亚、韩国、丹麦、伊朗、中国、新西兰和南非的治疗师们纷纷对本书给予赞评。本书在国内的影响，还为我带来了许多面向亚专业群体演讲的机会（如，空军精神科医师、教会咨询师、监狱心理咨询师和戒除成瘾的专家）。此书的影响也超越了北美区域，我曾受邀去世界各地巡讲，各地的治疗师也向我介绍了他们所在地常见的人格特征。巡讲过程中，我见识到各种地域性人格特征，如：受虐（俄罗斯）、分裂（瑞典）；创伤后（波兰）；反依赖（澳大利亚）及癔症（意大利）倾向。尽管癔症性人格被认为在当今西方文化中已十分罕见，但在土耳其，乡间治疗师们向我描述了那里女性患者的症状，与弗洛伊德笔下的性压抑症状十分相似。我希望能在此修订版中，尽可能地将上述宝贵体验与同道及时分享。

来信中的一些读者工作于相对传统、注重集体利益文化背景的地区，这些地区的情绪障碍躯体化现象较为常见（如美国原住民群体和东南亚族群等）。应他们的要求，我将躯体化章节加以扩充，并建议用防御的观点来理解人格结构。我也修订了有关防御的论述，将躯体化、付诸行动和性力化用更为原始的机制来解释。但由于篇幅的限制，也为了避免在当地造成对躯体化的歧视，我并未用整章来介绍躯体化人格。如果你想学习更多如何处理反复出现的躯体主诉，以及本书中未提及的其他人格类型（如，受虐和施虐、恐怖和反恐怖、依赖和反依赖、被动攻击及慢性焦虑）可参阅PDM。

遵循“求同存异”的原则，我对部分章节的修改仅限于语言更为精炼。有的章节则根据新近的实验研究和理论变化进行了较大幅度的修正。近年来，精神分析关于心理发展的理论早已超越了Mahler的观点，神经科学的进展也使我们能把临床现象与大脑的特定区域相关联。对依恋关系的进一步研究拓展了我们对人际联系的认识，其中某些专属术语（如，“心智化mentalization”、“反思功能reflective functioning”）指明了中枢系统的运作机制，以及它如何影响人的精神活动。神经科学纠正了我们以往的误解[如，思维引领情感，严重创伤性记忆可以再忆（Solms & Turnbull，2002）］，并极大地丰富了我们对性格、驱力、冲动、情感和认知的认识。一些精神分析理论指导下的随机对照实验和新近的荟萃分析也正在进行中。同时我也保留了原书大部分临床及实验研究的参考文献。人格，究其本质是一种相对稳定的现象，数十年来对此不乏缜密且实用的探究，供我取之精华。至于“美式人文”推崇的喜新厌旧观念我向来不敢苟同。实际上，鉴于目前知识分子面临着现实压力，加上急功近利的培训模式，如今的研究几乎难以达到从前那般远离喧嚣、深思熟虑和影响深远。