髋膝关节置换快优临床路径及康复指南

周一新、杨德金主编的这本《髋膝关节置换快优临床路径及康复指南》由积水潭医院骨科专家组织编写，是一套基于髋关节置换术国内外研究结果和国内临床工作现状而总结出的解决方案，旨在促进接受手术的病人快速而优质地恢复康复。本方案提出的一系列临床措施，均围绕提高病人疗效、降低病人风险和改善病人体验的核心目标，涉及术前评估、术前准备、手术过程、术后管理、康复功能锻炼等整个流程的每一个环节。各章节以临床流程先后顺序排列，分别呈现每个环节中应采取的相应临床措施，以优化流程提高临床效率，从而控制细节以便提高疗效和安全性。本书适合骨科临床医生、研究生及患者学习、使用。

编者针对髋膝关节置换术国内外研究结果和临床 诊治方案新进展， 主要以提高疗效、降低风险和改善病人体验为核心目 标，涉及术前评估、 术前准备、手术过程、术后管理、康复功能锻炼等环 节，由周一新、杨德金主编的这本《髋膝关节置换快 优临床路径及康复指南》以临床流程先 后顺序排列，分别呈现每个环节中应采取的相应措施 ，以优化流程、提高 临床效率，控制细节从而提高疗效和安全性，促进病 人快速而优质的康 复。本书适合骨科临床医生、研究生学习、使用。

第1章 概论
第一节 康复趋势
第二节 快优理念
第2章 髋膝关节置换术快优路径
第一节 术前全身状况评估和合并症控制
一、全身状况评估
二、合并症的控制
三、家庭、社会因素
第二节 手术计划和术前准备
一、髋关节手术计划和术前准备
二、膝关节手术计划和术前准备
三、病人常规术前准备
第三节 术中措施
一、团队协作
二、手术医生需遵循的一般原则
三、髋关节手术中注意事项
四、膝关节手术中注意事项
第四节 术后管理
一、术后监护和并发症的防治
二、疼痛控制
三、感染预防
四、血栓预防
第五节 术后随访
一、疼痛评估
二、畸形评估
三、功能及假体位置、稳定性评估
四、问卷工具
五、随访时间
第3章 髋膝关节置换术快优康复指南
第一节 快优康复概念
第二节 人工髋关节置换快优康复指南
一、术前宣教和术前锻炼
二、术后功能锻炼需要注意的事项
三、术后康复的时间、目标及注意事项
四、功能锻炼的方法
五、社会生活注意事项
第三节 人工膝关节置换快优康复指南
一、术前宣教和术前锻炼
二、术后功能锻炼的主要内容
三、术后康复的时间、目标及注意事项
四、功能锻炼的方法

手术的基本目标和快速优质康复直接相关，这不仅仅是追求疗效和安全性的提高，同时也是追求效率的提高和病人体验的改善。已有研究直接证明术中目标和术后康复效率的关系，例如膝关节置换术中获得好的力线重建，是术后快速康复的前提。
关节外科医生首先需要有爱护组织、爱护病人的观念。在手术全程中，医生有义务带动和监控所有医护人员严格控制创伤、控制风险。本节重点讲述一些基于文献报道或大量临床经验总结出来的能够促进快速优质康复的术中措施。
因不能列举每一细节，建议每一位关节外科医生关注相关国际指南和专家共识。共识是对指南性文件的补充。对于已经形成大量高级别证据的指南性论点，共识是支持的，但有的论点无法通过研究来获得高级别证据，专家组的共识就是我们临床应该参考的标准，至少在更高级别的证据出现之前应被视为最佳参考标准。
需要特别提出的是，人工关节术后感染预防是风险控制工作的重中之重。目前关于人工关节假体周围感染的防治，已经形成国际共识，详情可查阅《假体周围感染国际共识》。
一、团队协作
在手术中，手术医生、麻醉医生和护士是一个团队，需要协同合作，手术医生要引导和监管整个手术流程中的每一个细节。从病人进入手术室后的信息查对开始，护士和麻醉师的工作就与病人的安全性密切相关。从静脉输液置管的严格无菌操作，到术中科学的血压控制、液体管理等，都是病人安全度过围术期和快速优质康复的前提。除了无菌原则的贯穿始终，维持病人全身情况的稳定、减少对手术以外器官脏器的影响，都是有利于病人康复的重要因素。
（一）保持正常体温
术中控制正常体温有助于保障皮肤灌注并降低伤口感染发生率，利于术后康复。控制正常体温通常借助于温毯机／充气控温毯。虽然有人质疑这种措施，因为它可能会阻断手术部位层流。但是，美国国立卫生研究院研究显示，温毯机／充气控温毯对层流的影响微不足道。所以，目前仍建议术中通过温毯机／充气控温毯维持病人的正常体温，但应注意避免直接将暖风吹向术区。
（二）麻醉方式的选择
人工髋、膝关节置换术常采用椎管内麻醉和（或）外周神经阻滞麻醉。全膝关节置换术后短期并发症发生率与麻醉方式选择有关，椎管内麻醉术后并发症概率低于全麻。在全髋关节置换术中，椎管内麻醉对术中软组织张力状态改变方面优于全麻，有利于术中评估关节稳定性，可降低双下肢不等长的发生率。虽然全麻具有操作简便、注射无痛、起效迅速平稳、麻醉深度易于调节、恢复迅速、舒适等优势，但在可以使用椎管内麻醉和神经阻滞麻醉时，我们都尽可能不使用全麻。但是连续硬膜外置管用于术后镇痛已受到质疑，因为其需要特殊护理，并且可能带来椎管内出血、感染等风险。术后病人控制镇痛（PCA）多采用外周神经置管留置，术后辅以冰敷等更安全的措施，可达到连续硬膜外置管同样的镇痛效果。
外周神经组织麻醉用于人工髋、膝关节置换术，已经被大量文献证明更加安全、有效。针对手术部位、入路选择不同，可由麻醉医生选用股神经阻滞、坐骨神经阻滞、髂筋膜阻滞、腰丛阻滞等方法。外周神经阻滞与椎管内麻醉或全麻相比，具有可减少阿片类药物使用量、无椎管内损伤风险等优势，是北京积水潭医院行髋、膝关节置换术最常用的麻醉方式。而且，神经阻滞麻醉安全性高，一般可在麻醉准备间完成，有利于提高手术室的效率。
（三）严格无菌操作
手术室无菌操作需贯穿始终，绝不只是在洁净手术室进行手术就可以预防感染。手术室环境控制是预防感染的重点环节。目前，关于是否必须在层流手术室进行人工关节置换术，业内尚存在争议。早期，有文章支持使用层流手术室，支持者包括人工关节外科之父一一charnley先生。但是，后来有文章认为层流对控制手术部位感染并没有显著效果。从这些争议里我们可以看出，层流洁净手术室绝不是无菌术的绝对保障。
为了控制感染，需从严格无菌操作，从点点滴滴做起。有很多措施已经得到文献支持，例如：严格控制手术间总人数、戴双层手套且必要时更换、避免长时间暴露手术器械、不使用皮肤切口刀片进行深部操作、避免使用无影灯无菌手柄、避免使用敞口冲洗盆盛放冲洗液、减少在手术间使用手机等电子设备等；还有一些存在争议的措施，如手术区域贴膜的选择、冲洗方式和冲洗液的选择等。详情见《假体周围感染国际共识》一书。
二、手术医生需遵循的一般原则
（一）控制损伤的原则
手术医生除了要严格贯彻无菌原则，还要高度重视控制损伤。减少不必要的手术剥离，避免对健康组织的不必要损伤。我们建议尽可能使用手术刀片替代电刀，从而减少组织的热损伤。建议使用双极电凝止血，减少用单极电凝止血。术中减少钳夹正常组织。同一部位的拉钩需要定时放松或调整位置，减少对皮缘及深部组织的血运影响。显露部位注意以湿盐水纱布保持湿润。
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